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举个栗子:预防乳腺癌,乳腺钼靶有用吗?

日报 举个栗子 2年前 (2017-11-16) 287次浏览 0个评论 扫描二维码

举个栗子:预防乳腺癌,乳腺钼靶有用吗?

乳腺钼靶(Mammograms)是用于检查乳腺癌的 X 线摄影检查,筛查性乳腺钼靶用于乳腺癌早期检查,诊断性乳腺钼靶则是在乳房出现肿块或者筛查性乳腺钼靶出现阳性结果后的进一步诊断方法。这种技术出现在上世纪五十年代,目前西方国家应用得很广泛,多数国家推荐 50 岁以上的妇女年检,美国则更为激进,推荐 40 岁以上妇女年检。

2009 年,美国预防服务专家组(USPSTF)做出新的推荐,建议 50 岁到 74 岁妇女每两年做一次乳腺钼靶,这个建议引起轩然大波,妇女组织纷纷抗议,导致美国癌症协会、美国国立癌症研究所等权威机构对原推荐不做修改,依旧建议妇女从 40 岁开始每年做一次乳腺钼靶。

USPSTF 的这个推荐是基于以下几点。

一是辐射的危害。乳腺钼靶的辐射是有可能致癌的电离辐射,筛查性乳腺钼靶是低辐射,强度约为 0.4mSv,少数几项研究发现将乳腺钼靶年检的健康妇女和不年检的高危人群相比,患乳腺癌的风险增加 1.5 倍,高危人群接受筛查者和不接受筛查者相比,患乳腺癌的危险增加 2.5 倍,这几项研究规模很小,还不足以说明问题。如果推迟乳腺钼靶检查的年龄,改年检为两年一次,因为其致癌的可能性是很多年以后才出现的,人未必能活到因此而得癌的岁数。不过对于那些有 BRCA1/BRCA2 突变的人,则要注意,因为低剂量辐射对基因突变者影响大。

二是假阴性。由于乳房密度的原因,大约 20%的乳腺癌是不能被乳腺钼靶查出来的,这些假阴性主要发生在年轻妇女身上,因为随着年纪增长,乳房的密度会下降。假阴性会导致耽误治疗。

三是假阳性。同样多见于在年轻妇女。假阳性会导致接受过多的辐射,因为假阳性要经过诊断性乳腺钼靶来排除,还有的人甚至要活检。假阳性还会引起心理上的阴影。有的研究发现如果经过十年年检的话,多达 60%的妇女会经历过一次假阳性。也有研究发现 20 年间,40 岁以上妇女的假阳性比率并不高,只有为 1/424,。

四是过度诊断和过度治疗。这是最关键的,也是近年来在肿瘤筛查上非常有争议的话题,很多肿瘤的筛查都存在着过度诊断和过度治疗的问题。过度诊断是指有一部分乳腺癌是没有症状的,也不会危及患者的生命,只是因为乳腺钼靶这门技术而被诊断出来。过度治疗是因为医生无从得知哪些乳腺癌是需要治疗、哪些是不需要治疗的,只能统统治疗,结果那些本来用不着治疗的患者接受了肿瘤治疗。肿瘤治疗的副作用通常很大,成为肿瘤患者后,病人的生活质量会大大下降,甚至寿命也会缩短。如果推迟做,或者不做那么频繁,过度诊断和过度治疗就会少很多。

对 USPSTF 推荐持反对意见的声音主要是强调筛查性乳腺钼靶可以挽救生命,值得付出上面这几种代价的。这种声音一度很强势,但是刚刚发布的一篇论文对此发出有力的质疑。

2 月 11 日发布在《不列颠医学杂志》上的这篇文章是加拿大的一项为期 25 年的跟踪研究,将近 90000 名 40 到 59 岁妇女参加,一半妇女做乳腺钼靶年检,加上乳房检查,一半妇女做为对照组,只进行乳房检查。经过 20 年,乳腺钼靶组出现 3250 例乳腺癌,对照组出现 3133 例乳腺癌。迄今为止,乳腺钼靶组死亡 500 例,对照组死亡 505 例,也就是说乳腺钼靶年度筛查并没有减少乳腺癌的死亡率。

不能降低死亡率,就是不能挽救生命,这种早期诊断技术还值得继续普及吗?至少对 40 岁以上年检的推荐要重新评估。

这项研究还发现乳腺钼靶年度筛查的过度诊断比率为 22%。

过度诊断引起过度治疗,但从另一个角度,由于肿瘤治疗方面的原因,有很大一部分肿瘤尽管能够早期发现,但在治疗上并没有有效的办法,和晚期发现的愈后差不多。而另外一部分肿瘤由于治疗上的进步,尽管不能早期发现,经过治疗,愈后和早期发现的愈后一样好。由于近年来肿瘤治疗上进展很快,早期诊断的价值越来越下降。

这项研究只包括 60 岁以下妇女,因此和 USPSTF 于 2009 年做出的推荐在推迟乳腺钼靶筛查的年龄上是一致的。这个研究是否会影响各国在乳腺钼靶筛查上的官方建议则未可知,在这种情况下,USPSTF 的 50 岁以上每两年筛查一次是比较好的选择。

除了乳腺钼靶外,妇女要学会自检,发现肿块等不正常后要马上看医生。有乳腺癌家族史的更要尽早去看医生,如果存在 BRCA1/BRCA2 突变的话,可以考虑乳腺手术。

早期查出乳腺癌不如预防乳腺癌,在乳腺癌的成因上,有些是人们无法控制的,有些是可以控制的,比如通过定期锻炼、维持健康的体重、不吸烟等措施,有可能降低患乳腺癌的风险。

此外在饮食上要注意,有的研究发现高脂的奶制品会增加乳腺癌病人死亡率超过 50%,也会增加患肿瘤的风险,因此要吃低脂或脱脂的奶制品。还有的研究发现吃富含叶酸的食物会降低患乳腺癌的风险。多吃豆制品、葵花籽或南瓜籽都有可能减低患乳腺癌的风险。


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