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举个栗子:卵巢囊肿真的被过度治疗了吗?

日报 举个栗子 2年前 (2017-11-16) 230次浏览 0个评论 扫描二维码

举个栗子:卵巢囊肿真的被过度治疗了吗?

2014 年 3 月 29 日央视绵阳“走廊医生”的“新闻调查”中涉及卵巢囊肿过度治疗问题部分并没有给出具体的证据,什么情况是属于过度治疗呢?卵巢囊肿为什么会成为过度医疗的标的病种呢?其中很大原因在于卵巢囊肿是医生具有较大“自由裁量权”的疾病之一。

【什么是卵巢囊肿?】

卵巢囊肿指发生在卵巢上的囊性(包含液体)肿块,包括最常见的是功能性卵巢囊肿和一些肿瘤。育龄妇女卵巢每月会排卵,有时,发育的卵泡却没有破裂排出卵子,液体集聚在卵泡内,这就形成了卵泡囊肿;另一种情况是,排卵后卵泡内形成的黄体囊肿。这就是与排卵功能相关的功能性卵巢囊肿。

其他还包括,也是需要与功能性卵巢囊肿相鉴别的疾病是:皮样囊肿、宫外孕 、子宫内膜异位症 、卵巢癌 、多囊卵巢综合症等。

【卵巢囊肿,一种不美丽的“邂逅”】

育龄妇女几乎每个月都有可能形成卵泡积液或小的囊肿。调查显示,形成明显囊肿的时点患病率(就是在某个时点检查出患病人数除以全部受检人数)可达 8%,绝大多数卵巢囊肿会很快自然消失的。卵巢囊肿通常没有任何症状,与主人常常是“邂逅”在常规妇科超声检查中。

【绝大多数卵巢囊肿是良性】

绝大多数卵巢囊肿是良性,会自然消失,不需要任何治疗。值得注意的是,卵巢癌虽然少见,但由于其早期缺乏任何症状,而成为一种“静默”的杀手,通常一旦发现已经发生转移,预后很差。因而,早期明确卵巢囊肿的良恶性就成为最为核心的问题。

【评估手段】

1、家族史:约有 10%的卵巢癌有家族史,其余 90%为散发,因此家族史仅仅是危险因素之一。

2、病史:随着年龄恶性肿瘤的概率增大,育龄期卵巢囊肿绝大多数是良性功能性,卵巢癌平均诊断年龄为 63 岁。

3、症状:绝大多数卵巢囊肿和早期卵巢癌都没有症状。出血、扭转、破裂、感染是常见的并发症,是临床上较为常见的急腹症的病因。

某些不确定的症状,如尿急或尿频、腹胀或腹胀、进食困难或早饱等,虽然阳性预测价值有限,但如果这些症状持续存在则值得重视。

4、保护性因素:口服避孕药、输卵管结扎术、子宫切除术、生育过过孩子、母乳喂养、低脂饮食等;使用阿司匹林和对乙酰氨基酚也可能是一种潜在的保护。

风险因素包括:高龄、未生育过、家族史、乳腺癌的个人史、接触过滑石粉和石棉、白种人、盆腔照射、吸烟、饮酒;可能的危险因素有使用过促生育药物和雌激素、腮腺炎病史、月经初潮早,和绝经后延。

5、肿瘤标志物:癌抗原 125(CA125)是目前卵巢癌主要的肿瘤标记物。只有约一半的早期卵巢癌和 75%~80%晚期卵巢癌表达该标记物;同时有很多临床情况下 CA125 都会升高,因此作为卵巢癌预测手段,其特异性和灵敏性都不高。

6、超声检查 :超声检查尤其是经阴道超声检查是首选的评估方法。

1)大小:单纯的大小不预示良恶性,但在复杂性和实质性肿块,直径越大则恶性的可能性越大。同时,单纯性囊肿直径越大,发生扭转、破裂的危险性也越大。

2)复杂性:单纯性囊肿囊壁薄而光滑,囊腔常为单腔。复杂性包块则囊壁厚而不光滑、不均匀,内部回声囊性和实性混杂,通常复杂越高与恶性肿瘤的风险增加成正相关。

3)不良征兆:实质性区域有丰富血流信号;间隔厚超过 3 毫米,尤其是有血流信号;囊壁内侧或者外侧有赘生物;腹水;盆腔其他部位或大网膜发现包块。

7、其他影像学检查:部分患者需要磁共振、CT 等其他影像学检查来做综合性评估,尤其是包块直径大于 6 厘米时。

8、手术探查:手术切除病变组织病理检查是唯一可靠的定性诊断措施,因此,对于恶性危险高、难以确定性质的卵巢囊肿,手术探查是必要的。

其他术前病理学检查,如细针穿刺细胞学检查,通常漏检,而且有造成腹腔播散转移的可能,不适于卵巢包块检查。

【危险度分级管理】

预期低风险囊肿管理:

低风险病变包括单纯囊肿、子宫内膜异位和皮样囊肿,恶变概率小于 1%。

育龄妇女小于 5 厘米的单纯囊肿,不需要进一步追踪;大于 5 厘米小于 7 厘米的囊肿需要每年随访;大于 7 厘米的囊肿需要进一步进行 MRI 检查或手术探查。

绝经后妇女 1 厘米或更小的单纯囊肿没有复查必要;超过 1 厘米到 7 厘米囊肿,每年复查;对于大于 7 厘米囊肿需要 MRI 检查或手术探查。

中等风险或不定风险的卵巢肿块:

需要转诊妇科专业医生做进一步肿瘤标志物、MRI 或 CT、加多普勒、系列超声复查(时间间隔为 6~12 周)或手术探查。具体而言,囊壁薄并存在钙化的单纯性囊肿,通常是良性的,需要每年复查;间隔薄于 3 毫米的多腔囊肿,通常提示良性肿瘤,建议手术探查;实质性区域没有多普勒血流信号,常提示为肿瘤,建议手术探查或者做 MRI 评估。

超过 6 厘米的良性囊肿出现可能破裂或扭曲风险增大,容易引发急腹症,因此妇科医生可以与患者协商进行预防性手术切除的可能性。

高癌症风险的手术评估:对于具有以下癌症高风险肿块患者,需要转诊妇科肿瘤专家处置,如不规则间隔的多囊性囊肿,间隔厚度大于 3 毫米,常预示恶性的可能性,无论任何年龄都需要手术探查;实质性区多普勒检查具有丰富血流信号,无论任何年龄都需要手术探查。

如果你不幸邂逅卵巢肿块,以下简单分类可以帮助你面对:

高枕无忧型:育龄妇女小于 5 厘米的单纯性囊肿。 绝经后妇女小于 1 厘米的单纯性囊肿。

需要复查型:非常低风险病例,每年超声复查。诊断不明确,但很大可能是良性的,每 6~12 周重复超声检查。

需要转诊型:囊肿超过 6 厘米,并且需要辅助检查时,需要转诊妇科专业医生。当发现如厚间隔、实性区有丰富流量信号、腹水、转移证据、或者很高的癌抗原 125 水平等癌症迹象时,转诊到妇科肿瘤专家。


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