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举个栗子:《豪斯医生》腿部残疾是怎么回事?

日报 举个栗子 2年前 (2017-11-17) 264次浏览 0个评论 扫描二维码

举个栗子:《豪斯医生》腿部残疾是怎么回事?

在美剧《豪斯医生》中,多才多艺、医术高超的主角豪斯大叔,却因为一场疾病导致腿部残疾。除了要靠拐杖度过余生,豪斯每天还都要经历极其严重的腿部疼痛,有时甚至连强效的阿片类止痛药都难以缓解。实际上,严重干扰豪斯生活的,正是一种并不罕见的血管疾病——深静脉血栓(DVT)。

【何为深静脉血栓?】

DVT 通常指在下肢深部静脉中形成,能够严重干扰腿部血流,并且可以随时脱落,运动到身体各部位的血栓。和生活中其他较为常见的血栓栓塞疾病(如心肌梗死、缺血性卒中)不同,DVT 早期的症状并不明显,这在一定程度上也使得 DVT 往往不能被及早发现。一般而言,在人体内形成 DVT 栓子,需要三要素——高凝状态、血流瘀滞和静脉损伤共同作用:

高凝状态:指机体在一些生理或病理情况下下,凝血系统过度活跃,导致体内各部位容易发生凝血和血栓形成的状态。一般可以诱发高凝状态的因素有:高龄、手术、创伤、癌症和炎症性肠病等疾病、较高的雌激素水平(包括使用雌激素替代治疗和口服短效避孕药,以及怀孕和产后)和某些先天性的凝血紊乱。

血流瘀滞:指因为某些原因,体内的血液流动发生紊乱,此时受影响部位的血流会变得非常缓慢甚至停滞,很容易引发血栓形成。高龄、手术、制动(长期卧床或肢体活动严重受限)、怀孕和产后、肥胖、静脉曲张和部分心脏病都可以导致血流淤滞。

静脉损伤:各种原因所引起的静脉损伤,可以为血栓形成提供附着位置和所需要的炎症反应,在 DVT 的形成过程中恰如“最后一棵稻草”。静脉损伤主要由意外创伤和静脉置管(常用于输注刺激性很大的化疗药物)形成。

在一般人群中,DVT 的年发病率为万分之 0.5-3,但特殊人群的 DVT 发病率要远高于此。长期服用口服短效避孕药(COC)的女性发病率可高至万分之 4,而孕妇的 DVT 发病率更是高达万分之 6。在乘坐长途客机的经济舱时,DVT 的一种特殊形式——经济舱综合征(ECS)的发病率为 1%。DVT 风险最高的人群是接受骨科大手术(如全关节置换)的患者,国内的相关研究显示,如果不针对 DVT 进行预防措施(如弹力袜和抗凝治疗),接受骨科大手术的患者中 DVT 发病率高达 24%。

【深静脉血栓的表现和风险】

DVT 的常见表现主要源于局部的血流供应被血栓所阻断,一般可表现为患病下肢的疼痛、肿胀、皮肤发红或肌肉痉挛。根据血栓所在位置的不同,这些症状可能会累及患病下肢的小腿或整个下肢。受血栓存在的影响,患病下肢的运动也会受限。如果病情较为严重,整个下肢还会出现青肿(见图 1)。

举个栗子:《豪斯医生》腿部残疾是怎么回事?

由于 DVT 的症状并不典型,在一定程度上也会对早期发现、诊断造成一定障碍。如果像剧中豪斯一样,因为误诊而未能及时诊断,便可能引起如下严重后果:

肺栓塞:DVT 所形成的血栓栓子并不能时刻保持稳定,如果患者在患病期间进行运动(无论是剧烈运动还是简单的行走),栓子便有可能从原有部位脱落,随血流运动到全身。在运动过程中,栓子随时有可能停滞在某条血管(如肺动脉)内,未经治疗的 DVT 患者中有症状肺栓塞的发病率高达 50%,有症状肺栓塞出现症状后 1 小时内将导致 10%的患者死亡。

血栓后综合征:DVT 栓子对血管的长期阻塞和对局部血流的干扰,可以严重影响静脉功能,诱发血栓后综合征。在剧中,豪斯的腿部剧痛正是由血栓后综合征引起。患者会出现下肢沉重感、疼痛、肌肉痉挛、感觉异常和瘙痒等症状,以及水肿、静脉曲张和局部色素沉着等病理表现。43~47%的 DVT 患者会在发病后两年内出现血栓后综合征,约有 3~5%的血栓后综合征患者会出现静脉溃疡,这种静脉溃疡通常伴有严重的疼痛,难以治疗且容易复发,患者的生活质量也会随之大幅下降。

【深静脉血栓的治疗】

一旦发现有 DVT 的相关指征,医生会立刻安排患者进行影像学检查(如静脉多普勒超声)并抽血化验 D-二聚体。D-二聚体是人体内血栓降解的一种产物,由于 DVT 患者体内必存在 D-二聚体,它可以用作 DVT 的初步筛查。影像学检查可以帮助医生定位 DVT 栓子的所在位置、状态和局部血流受干扰的情况,以便于进行治疗。

DVT 治疗的关键是“和栓子赛跑”,治疗需要抢在栓子脱落前进行。一般情况下,医生会使用低分子量肝素紧急抗凝,以迅速逆转患者体内的高凝状态,防止血栓进一步形成。和低分子量肝素同时应用的还有医用弹力袜,它可以给患病肢体持续加压,来促进局部静脉功能的恢复,预防血栓后综合征。在体内凝血功能和病情基本稳定之后,医生会换用口服抗凝药物华法林来治疗,患者仍然需要穿着弹力袜,并需要到医院定期复查凝血功能。

新型口服抗凝药物利伐沙班在国内(以及美国和欧盟)也被批准用于治疗 DVT,和传统抗凝疗法不同,利伐沙班的药效稳定、可以每日一次口服、服用无需监测凝血功能,对患者而言更为方便和安全。但由于价格昂贵,利伐沙班在国内的使用较少。一些实验性疗法(如豪斯所用的导管内溶栓)已经较保守疗法显示出一定优势,目前正在进行临床试验。

【Tips:生活中预防 DVT 的建议】

1、尽量避免长期不活动,进行耗时较长的工作时应定时进行一定活动,尤其在怀孕、产后或服用 COC 期间;

2、烟民应尽早戒烟,服用 COC 期间一定不要吸烟;

3、乘坐长途飞机前,或患有恶性肿瘤者应向医生咨询预防 DVT 的措施,如果风险较高,可能需要药物预防;

4、大型骨科手术或术后需要长时间卧床的手术,应尽可能在大型医院进行(大多数基层医院医生不了解 DVT 的预防措施),术后应积极配合医生进行抗凝治疗,如果允许,应尽早下床活动;

5、具有前述多项高危因素者,应时刻警惕 DVT 和肺栓塞的体征,发现异常应及时就诊。


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