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举个栗子:水中分娩不安全?

日报 举个栗子 2年前 (2017-11-17) 254次浏览 0个评论 扫描二维码

举个栗子:水中分娩不安全?

水中分娩的各种好处频频见诸各类媒体,并在坊间广泛流传。

2014 年 3 月 20 日,美国儿科学会(AAP)和美国妇产科学会(ACOG)联合发布的指导性意见给这种热潮兜头泼了一盆冷水。这份《意见》认为,没有证据支持水中分娩的这些好处;相反,鉴于水中分娩可以引发新生儿少见的却是严重的并发症,不建议水中分娩作为临床常规方法。

【水中分娩的历史】

虽然,有作者宣称人类水中分娩的历史最早可以追溯到 8000 年前的古埃及,世界上很多地区也有水中分娩的习俗。但是,公认的有明确记载的最早的水中分娩发生于 1805 年的法国,一名产妇在经过 48 小时“奋斗”无果,精疲力竭的她被搀扶进入盛满温水的浴缸。奇迹发生了,她在进入浴缸后不久分娩成功。但是,她的“成功”并没有引起人们的兴趣。

直到 20 世纪 60 年代,前苏联医生 Igor Tjarkovsky 开始研究水中分娩,并训练新生儿在生命的最初几周进行水下游泳,他认为水中出生可以缓解对新生儿的脑部挤压,早期水中游泳则有助于宝宝健康发育。

同样是 1960 年代,另一位名叫 Leboyer 的产科医生将出生不久的新生儿放入水中,并调暗灯光、降低噪音,模拟胎儿在子宫的环境,名曰“减低可察觉的暴力过渡”。当然,事实上他的实验没有涉及水中分娩。

1970 年代,法国产科医生 Michel Odent 建立了一个家庭分娩中心,其中配置了浴室,产妇可以在温暖的浴缸中待产,以帮助她们放松和缓解疼痛。当一名产妇临产时拒绝走出浴缸,他没有干涉,就这样这名产妇在浴缸中分娩成功。受此启发,他开始着手进行水中分娩研究,累计到 100 例后,1983 年他发表了他的工作报告,成为水中分娩首创性医学文献。

1990 年代以后,水中分娩逐渐在西方国家普及开来。虽然,助产士和妇产科医生们都清楚地知道这种方法的安全性和好处缺乏严格的对照试验证据支持,但是,仍作为一种选择推荐给产妇们。

2005 年,AAP 胎儿和新生儿委员会对这种方法的相关研究文献做了综述分析,没有做出支持性建议。相反,英国皇家妇产科学会和皇家助产士学会联合发表声明支持没有并发症的健康产妇进行水中分娩,并认为这是一种最佳医疗实践,应该支持开展这种服务。

于此相对应的,水中分娩在英国非常流行,2010 年英国每 7 名产妇中就有 1 名进行水中分娩;在美国,虽然也有许多分娩中心配置了水中分娩设施,也有很多专业人士,但是由于官方权威并不提倡,流行程度远低于英国。这也提醒专家和专业机构应该慎言。

总之,水中分娩在世界范围内大有风靡之势。

从以上历史回顾可以看出,水中分娩的好处主要出于个别医生的“想当然”,缺乏科学研究证据支持。

【AAP 和 ACOG 指导性意见】

这份由两家学会下属专门委员会发布的标题为《水中待产和分娩(Immersion in Water During Labor and Delivery)》的“委员会意见(Committee Opinions)”,在世界各大媒体的报道中却都直接称之为“新临床指南”。这份《意见》分为四个部分:

【一、相关证据分析】

需要提请读者注意的是,现代医学已经发展到循证医学阶段,所谓循证医学用最简单的话来解释就是临床决策需要遵循目前可以获得的最好的临床研究证据。由专业学会、协会或者委员会给出的临床指南或者意见,事实上就是通过对目前所有临床研究遵循一定标准作出选择性取舍并进行审查基础上得出的帮助临床医生做出合理决策的指导准则。

AAP 和 ACOG 的这份《意见》也不例外,第一部分首先对历年来有关该主题的研究证据做出全面审查。指出目前发表的推荐水下分娩的文献大多数来源于单中心顾性观察,或者个人的意见和推荐,往往未经同行评审;更重要的还有,缺乏动物或人体有关水中分娩在相关生理机制等基础科学研究。同时指出这些研究存在的诸多缺陷以及混杂因素造成的结果存在的偏倚。

【二、支持者宣称的好处缺乏证据支持】

经过分析,《意见》总结出支持文献中拟议的水下分娩的好处,包括浸泡在水中可以促使血管外液回归回吸收、促进静脉回流消除水肿;减少围产期疼痛,增加产妇舒适度和控制感,降低会阴创伤几率;还能降低产妇应激和应激激素水平。同时使得新生儿从子宫内到子宫外环境一个“温和”的适应过渡。这些也与媒体和传言中常见水中分娩的各种好处大同小异。

随机双盲(多中心)大病例组对照试验是最理想的医学研究,但是由于比如伦理学、条件等原因的限制,通常这种研究难以进行。随机对照试验是仅次于前者的良好的研究证据。

《意见》最后引用了 Cochrane(以循证医学奠基人、英国临床流行病学家、Archie Cochrane 名字命名的循证医学证据评价系统)2009 年一份包含 12 份经过适当设计的、涉及 3,243 妇女的随机对照试验系统分析,认为支持者所宣称的上述好处均缺乏足够的临床证据支持。

【三、并发症】

相反,无论病例报道还是系列分析中均报告了涉及母亲和新生儿的一些风险,主要包括产妇和新生儿的感染、新生儿体温调节障碍、脐带撕脱和脐带断裂可以引起严重出血甚至休克、;浴缸内水吸入和呼吸窘迫、围生期窒息、低钠血症等。

这些并发症大部分都是严重的甚至是可以致命的。其中报告最多的并发症是溺水或接近溺水、以及吸入性严重呼吸窘迫病例,其中 1 例因为严重铜绿假单胞菌败血症而死亡。原因是支持水中分娩的理论基础之一“潜水反射”,即认为出生在水中的新生儿并不呼吸和吞咽,但是动物实验和人类有关胎粪吸入综合征的大型试验研究表明,在受损害胎儿和新生儿,潜水反射被覆盖,也就是说潜水反射并非是绝对的。这就从根本上否定了水中分娩安全性的基础。

虽然,2009 年 Cochrane 的随机对照试验分析中没有并发症发病率和死亡率的资料,其结论是“没有证据显示水中待产和分娩增加胎儿/新生儿或产妇的不利影响”,但是有分析认为,由于各项报告病例数量不多,往往不容易发现少见并发症。

而一份被排除在 Cochrane 分析的研究报告,相比于水中分娩组中 12%新生儿需要入驻重症监护病房治疗,非水中分娩组没有 1 例新生儿需要入驻重症监护病房。

【四、结论】

《意见》认为,在分娩第一阶段(待产)浸没在水中或者可以减低疼痛、降低相关麻醉的使用率,并且可以缩短产程。然而,没有证据表明,浸泡在水中待产对可以改善围产儿预后。待产阶段浸泡治疗不应阻止其他治疗措施,包括对产妇和胎儿监护。

第二阶段过程即分娩期浸没在水中的安全性和有效性尚未确立,没有证据支持水中分娩对母体或胎儿的好处。鉴于新生儿少见但严重的不良反应病例报告,第二阶段即水下分娩应被视只有经过适当临床试验才能采用,并制订一个实验程序和签署知情同意书——简单说,就是只能被视为一种临床试验,不应该被推荐为临床常规疗法。

最后,认为,虽然水中待产和分娩不是一种严格的临床试验,但是也应该有一定的设施要求和计划,包括与申请产妇签订严谨的知情同意书,浴缸或浸泡池的维护清洁规定,感染控制程序,对母亲和胎儿监控时间间隔设定,以及一旦发现母亲或胎儿出现紧急情况立刻转移出浴缸等规范。

综上所述,水中待产和分娩,并非像传言中宣称的那样安全有益,相反存在很大风险,第二阶段即水中分娩不应该被视为一种常规选择。


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