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举个栗子:什么是安慰剂效应?

日报 举个栗子 3年前 (2017-11-14) 418次浏览 0个评论 扫描二维码

举个栗子:什么是安慰剂效应?

“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”—— E.L.Trudeau (1848-1915)

“有时能治愈,常常是缓解,总是去安慰。”对于医学这个行当的临床实践,这句格言,常常被引用。即便人类最终能治愈所有疾病,但死亡恐怕仍然不可避免,那么这句话也就永不过时。但是医生要如何才能安慰病人?方法很多,但历史上第一个将安慰剂( placebo ),安慰疗法,引入医学实践的是 18 世纪的英国名医 William Cullen(1710–1790),他彻底转换了 placebo 的词义,将它从一个宗教词汇转义为医学术语。如今,安慰剂一词已成为使用频率最高的医学词汇之一。

安慰剂(安慰疗法)引入医学实践的 Cullen,可能万万想不到,安慰剂(或安慰疗法)在某种程度上而言,真的能治病!尤其是针对某些特定的疾病,安慰剂/疗法能够快速治愈或至少能极大地缓解病人的症状。这个神秘莫测的效应,被西方医生正式确认后,动摇了已传承数千年的西方传统医学的根基。在很长一段时间内,让西方传统医学的医生,成为治疗的虚无主义者。他们转换了自己的角色,成为安慰者,观察者、分析者和实验者。今天的医学史家,通常把 1801 年,内科医生海加思做的一个非常简单的临床试验,视作人类第一次瞥见强大的安慰剂效应

1801 年,不知什么原因,约翰·海加思(John Haygarth)突然想到,可以采用安慰疗法做真实疗法的对照。海加思所在的时代,有一种流行疗法,医生常使用一根金属棍,缓解患者的各种痛苦,据说是因为金属棍拥有神秘的电磁现象。海加思的对照,是一根伪装成金属的木棍,他万分诧异地发现,金属棍和木棍,这两者缓解症状的效果没什么差别。海加思由此认识到,患者的期待会对疾病产生神奇而强大的影响。但遗憾的是,他没有往前再走一步,想明白金属棍的疗效,恐怕和神秘莫测的电磁毫无关系,其表现出来的治疗效果,同样来自于患者热切的期待。虽然他并没有在论文中明确提出安慰剂效应一词,但今天的医学史家,通常会将这个词追溯到他头上。当然,对于今天的我们而言,更让人诧异的恐怕是,放根棍子在身上,无论是金属的还是木头的,怎么可能缓解比如头疼脑热这些症状?那样的话,他将成为先知,在医学史上留下浓墨重彩的一笔。但第一张多米诺骨牌,就这样被海加思在几乎完全无心中推倒,这个简单地思想和变革(在临床实验中使用安慰对照组),拉开了传统医学向现代医学演变的序幕。

自海加思后,不到一个世纪内,欧美的医生们,慢慢地发现,以往认为有确切治疗效果的药物或者方法,似乎和安慰剂以及安慰疗法,不相伯仲。这样的流言在医学界内部四处流传,让一些老权威发怒,也让一些年轻的医生产生了更加大逆不道的想法。有些胆大包天的医生,干脆放弃了一切治疗,仅对患者做基本的护理和心理安慰。他们诧异地发现,许多本来认为必死无疑地疾病是可以自愈的。更让人惊诧地是,简单护理,不进行任何特殊的治疗,死亡率反而下降了。纸终究是包不住火的,总有人会站出来对皇帝的新衣大喝一声,压根不存在什么新衣!

1876 年,哈佛教授爱德华· H·克拉克(Edward H. Clarke),出版了一本书——《美国百年医学:1776-1876》。书中系统总结了许多疾病自愈的研究,并明确指出,只护理不“瞎”治疗,患者通常更快恢复,或者死亡率下降。治疗的面纱就此被无情地撕破,这本书彻底摧毁了,一个不知流传了多少万年的信念。生了病就得进行某种治疗,无论是巫术还是药物。这个顽强的理念,终于被彻底打破,在很长一段时间内,西方的医生和患者已经习惯了,重护理轻治疗。历史上,很长一段时间内,西方的内科医生们不再谈论如何治疗病人。医生们开始转换身份,成为安慰者、观察者以及病理学家,将疾病仔细分类,统计死亡率,自愈需要的时间,研究患者的具体死因。据说,这段治疗的虚无时期,也是西方医学史上,医患关系的黄金时期,医生和患者的关系,是颇有人情味的帮助和安慰。当然,随着现代医学的崛起,医生再次获得了治疗疾病的能力,这次是真的!

经历过惨痛教训的西方医学界,今天,在拥有有史以来最强悍的药物和治疗手段之后,欧美医学界对待治疗的态度依然是慎重的。以父母们最心忧难耐的小儿腹泻发烧这样的疾病为例,在欧美,医生会优先让家长,进行简单护理,注意观察,不会轻易进行任何治疗,除非真的需要。我们引进了现代医学的技术,但是看看医院里壮观的小儿集体输液的壮观景象(这不是用医院想赚钱就能解释的,一个愿打一个愿挨),你就明白我们离现代医学还有一段不小的距离。

微生物致病说的兴起,公共卫生的建立,在很大程度上提高了健康水平。犹如一场大戏,在临床治疗陷入最绝望地深渊时,生物医学的相关学科领域却在迅猛发展(生物化学、生理学、微生物及免疫学、病理学等,就是医学生学得最痛苦的医学基础课),以青霉素为代表的药物仿佛从天而降,它们里应外合地颠覆了传统医学,现代医学就此诞生!从此医学也像数学以及其它自然科学一样,可以跨越国家和文明的界限,成为一个统一的整体,至少对地球上的人类而言,是这样的。目前,以生物学为基础的现代医学迅猛发展,势不可挡,我们终于有一线微弱的希望,回答先祖们早在数千年前就提出的关于生和死的终极问题。

现代药物的研发已进入快车道,越来越多的疾病找到了真正有效的治疗方法。而专业的急剧分化和分工,让许多医生遗忘了安慰剂效应或者不知道它到底有多么强大。曾经亲历治疗的虚无主义到治疗的乐观主义大变革的托马斯?刘易斯(内科医生、病理学家,美国科学院院士),在他知名的科普作品中说,由于过去的医学史过于黑暗,如今的医学教育倾向于忽略那段黑暗的历史,也是导致医学生们不把安慰剂效应当回事的原因之一。

但总有些人对这种神秘难测,捉摸不定的效应着迷。1955 年,Beecher 在多年研究的基础上,出版了一本书,《强大的安慰剂》。这本书,推动 FDA 做出规定,任何临床研究,在不违背伦理的情况下,一定要尽力排除安慰剂效应,以获得真实特定的疗效判断。现在,任何临床试验,如果安慰剂试验组没有出现相应的症状改善或“治愈”,多数情况下,会被行家认定是作弊(篡改数据以便让药物看起来有效)。或者,这意味着试验设计有重大缺陷,比如两组病人情况相差过大,一组身强力壮一组老弱病残。

现代医学飞速前进,医生和患者对治疗的信心达到史上空前的高度。研究者发现,这种社会环境,非但没有减弱安慰剂效应,反倒起到加成效果。当越来越多的临床研究者,饱尝安慰剂效应的威力后(大多数新药在临床三期实验的时候,被发现没有真实的治疗作用),其中一些干脆转向研究安慰剂效应本身。他们试图探索,隐藏在安慰剂效应背后的心理机制,以及患者的身心是如何相互交互的?简言之,心想为何就能事成。

要对安慰剂效应进行客观研究,并非易事。因为,患者一旦知晓他们吃的是安慰剂,这种强大的效应就会消失,并且这种效应的强度,明显地因人因病而异。研究中发现,医生的态度,负面的表情,语言表达等都会产生强烈的干扰。这倒是解释了,为何自古至今,从来不存在不自信的名医。这些早期的研究,虽然并没有让我们理解安慰剂效应的机制,但它们推动了双盲试验在临床研究中的广泛推广。如果医生知道病人吃的是安慰剂,就很容易露馅,妨碍安慰剂效应的出现,以至于得不到或严重干扰客观结果。更糟的是,还有可能出现反安慰剂效应,让病人的病情超乎寻常的恶化。为了尽可能屏蔽安慰剂效应,在临床试验中,不仅病人不能知道自己吃的是药还是安慰剂,一线医生也同样不能知道。

由于安慰剂效应涉及到主观认知和客观现实之间的复杂交互,同时普遍存在的投桃报李心理机制,让患者不由自主地“讨好”殷切的治疗者,给评价真实的安慰剂效应带来巨大障碍。但脑成像技术的出现,以及对痛觉生理机制的深入了解。正在帮助我们理解,安慰剂是如何引发真实地镇痛效果的。这涉及到大脑自身分泌地一系列内源镇痛物质,如内啡肽、强啡肽和脑啡肽等。同时,当前的初步研究也发现,在涉及到免疫系统和内分泌系统疾病(如糖尿病)时,安慰剂效应最弱。这或许就是中药治疗糖尿病,一定要掺入现代药物的原因吧。因为,对于糖尿病,安慰剂效应不好用。

是否使用安慰剂,如何使用安慰剂,取决于特定国家或地区的医疗传统。或许,有一天在针对某些特定的疾病时,医学界会谨慎地再次推荐安慰剂治疗法,尤其在抑郁症治疗的初期。数年前,针对全美医生的一个调查显示,许多医生承认他们会对病人使用安慰剂,尤其是当他们怀疑患者是疑病症时,更是如此(通常是维生素片,下次你去医院,医生给你开这个,九成的可能是他觉得你没什么毛病。)。如果糖丸就能很好的缓解症状(患者自述的疼痛、疲惫等),那自然就不需要使用真实的药物。但这种做法,颇有争议,因为安慰剂效应对症状的掩盖,有可能耽误一些严重疾病的早期预兆。

一些研究者认为,每年药房出售的 1/3 药物,实际上可以使用糖丸安慰剂替代,这可以节省大笔医疗费用的同时让副作用降到最低。然而这其中蕴藏的风险以及伦理难题,恐怕永远也克服不了。在临床上推荐使用安慰剂,有一个跨不过去的伦理难题,在特定治疗而非实验的情况下,不告知病人服用的是安慰剂,就违背了病人的知情权。但是,安慰剂效应的微妙之处在于,病人必须相信自己服用的是有特别效果的药物,而不是糖丸!一旦病人知晓服用的是糖丸,那就不太可能出现治疗效果。这个悖论,让那些试图将安慰剂效应引入临床实践的研究者,找不到两全之法,即诚实还要保住安慰剂效应。

(作者:三思逍遥)


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